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提出日：
年度：
年度
部活動騒音対策・防音管理計画書
申請団体名
管理責任者（部長）
学年・クラス
顧問教員（予定）
騒音に対する基本方針
主な音源と
推定される音量レベル
具体的な騒音対策
（楽器・機材別）
具体的な防音対策
（練習環境・部屋別）
練習時間・ルール制限
苦情受付時の連絡体制
上記の通り防音管理計画を策定し、部員全員に周知徹底させて活動を行います。
管理責任者（代表）
（サイン）
顧問教員（予定）
（サイン）
学校長・部活動主任
（承認印）